Glaucoma
Glaucoma: La ceguera silenciosa
¿Qué es el Glaucoma?
El Glaucoma es una degeneración del nervio óptico producida principalmente, pero no únicamente, por el aumento de la presión del líquido intraocular llamado humor acuoso.
Es una enfermedad lenta y progresiva que lesiona las fibras nerviosas del nervio óptico de forma irreversible, por lo que su detección precoz es de suma importancia. Una vez detectada la enfermedad el tratamiento debe ser individualizado para conseguir un objetivo fundamental: detener la progresión de la enfermedad. Para ello disponemos de tratamientos con distintos fármacos hipotensores, terapia láser y por último de diversas técnicas quirúrgicas que permiten descender la presión intraocular.
La Unidad de Glaucoma de ICOftalmología trabaja desde hace 15 años con las técnicas diagnósticas y los tratamientos más avanzados y cuenta con un gran reconocimiento científico y clínico, tanto en España como entre los equipos Internacionales más imporantes.
Detección Precoz del Glaucoma
El Glaucoma Crónico de Angulo Abierto es el tipo más frecuente de glaucoma en la población general, comprendiendo hasta un 70% de todos los casos. Aproximadamente 250.000 españoles padecen glaucoma, aunque casi el 50% siguen sin diagnosticarse debido a que la enfermedad no presenta síntomas.
Por este motivo han sido múltiples las campañas de detección precoz realizadas en nuestro país durante los últimos años. En todas ellas se mide presión intraocular y se valora el estado del nervio óptico de distintas maneras.
La presencia de una presión intraocular elevada esta habitualmente relacionado con el daño del nervio óptico que conocemos como glaucoma. Sin embargo hay excepciones: no todos los pacientes con presión ocular elevada desarrollaran glaucoma en el futuro (es la llamada hipertensión ocular) y no todos los pacientes afectos de glaucoma presentan tensiones oculares elevadas (es el llamado glaucoma de tensión normal). Es por ello que la detección precoz del glaucoma no puede limitarse a la toma de la presión intraocular, sino que debe de estar acompañada de un profundo estudio del nervio óptico y de su estado tanto anatómico como funcional.
Con la esperanza de alcanzar un diagnóstico más precoz, recientemente se han desarrollado técnicas exloratorias que posibiliten la identificación de la enfermedad con mayor antelación para poder así evitar cuantoantes la pérdida irreversible de la visión. Todas ellas forman parte del protocolo diagnóstico habitual de nuesro centro:
La perimetría o campimetría que permite la detección de defectos visuales en el campo visual ha sido hasta ahora pilar fundamental del diagnóstico del glaucoma. Dado que la pérdida visual inicial en el glaucoma se detecta en la periferia media, pasa desapercibida para el paciente y es a través de la realización de la campimetría o perimetría donde pueden destacarse tales defectos. En la actualidad utilizamos habitualmente el campímetro Humphrey, con programas de corta duración que permiten en menos de 5 minutos detectar defectos visuales minimos de un glaucoma incipiente.
Con el fin de aumentar la sensibilidad de la campimetría y detectar la enfermedad en estadios más tempranos hemos introducido en nuestra páctica otras pruebas como el campo visual de longitud de onda corta (PALOC, también llamado campimetría azul-amarillo) y la perimetría de doble frecuencia (FDT).
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), muy utiulizada en el estudio de la retina, es un nuevo método no invasivo para el diagnóstico precoz del glaucoma. Utiliza un haz de luz cercana al infrarrojo que mide el grosor de la capa de fibras del nervio óptico. Tras una exploración de pocos minutos de duración se definen diagramas de espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina que nos permiten detectar pacientes afectos de glaucoma en estadio muy incipiente.
La Tomografía Confocal de Barrido, ( Heidelberg Retinal Tomography-HRT II) cuantifica la imagen del nervio óptico y detecta matemáticamente cambios sutiles en su forma y grosor. Con esta técnica obtenemos un mapa topográfico del nervio óptico en su porción intraocular, conocida como papila. Este mapa espacial de gran resolución es analizado por nuestros técnicos y es registrdo para posteriores comparaciones. Así detectamos los cambios a lo largo del tiempo, o lo que es lo mismo, identificamos la temida progresión del glaucoma.
Las retinografías seriadas son microfotografías de la papila del nervio óptico que permiten registrar su aspecto para ayudarnos no sólo en el diagnóstico de la enfermedad sino también en su seguimiento mediante la comparación de distintas imágenes a lo largo del tiempo de evolución de la enfermedad. Estas fotografías pueden incluso ser estereoscópicas (en relieve) para ayudar en una mejor visualización de los volúmenes de la papila. Realizadas con filtros especiales pueden captar la capa de fibras nerviosas de la retina y sus defectos.
Riesgo de padecer Glaucoma:
El riesgo de padecer glaucoma no es el mismo para toda la población. Los últimos estudios publicados muestran que la edad (a partir de los 40 años del 4-7% de la población tiene la presión ocular elevada), la raza (en la raza negra el riesgo de padecer glaucoma es mayor), el grosor corneal ( la coincidencia de una córnea fina aumenta la probabilidad de padecer glaucoma), la miopía alta, los antecedentes familiares… son factores de riesgo junto con la hipertensión ocular para desarrollar degeneración glaucomatosa en el nervio óptico.
Estudio Genético del Glaucoma
Los estudios genéticos sobre el glaucoma son esenciales para poder establecer el papel de los genes en el mecanismo causal de la enfermedad en las diferentes poblaciones. Al identificar el gen responsable del glaucoma en un individuo determinado podemos establecer una correlación con sus características clínicas y ofrecer un pronóstico visual a corto y largo plazo al paciente y a miembros afectados de su familia. Haciendo esto podemos anticiparnos al futuro de la enfermedad modificando precozmente nuestra actitud terapéutica.
Por lo tanto los cribados mutacionales (estudios genéticos) ayudan no sólo a determinar la predisposición de un individuo a desarrollar glaucoma sino también a la predicción del progreso de su enfermedad. Todo ello ayuda al oftalmólogo a decidir el tratamiento óptimo para cada paciente individualizado. La detección precoz del glaucoma en estos individuos portadores de la mutación (o carga genética) pero aún asintomáticos (sin signos ni síntomas de la enfermedad glaucomatosa) permitirá iniciar un tratamiento precozmente y así evitar o retardar la aparición de la neuropatía óptica glaucomatosa.
De otro lado, el análisis genético permite establecer la probabilidad de transmitir la enfermedad a las generaciones posteriores, ayudandonos a ofrecer un consejo genético a todos los integrantes de la familia.
En la Acualidad ICOftalmología está desarrollando el primer estudio genético de glaucoma de España, con la extracción de muestras sangúineas y el análisis genético de las familias glaucomatosas atendidas en nuestros Centros y también de todos los nuevos casos que deseen beneficiarse de estas novedosas investigaciones. Muchos oftalmólogos de todo el país están enviando sus pacientes para incluirlos en estos novedosos protocolos de estudio.
Programa de seguimiento y detección de la progresión del Glaucoma
Una vez diagnosticado un paciente de glaucoma el tratamiento es imperativo y va dirigido a evitar la progresión hacia la ceguera. Para ello se inicia el tratamiento que permita obtener la presión ocular que el medico estima como “segura” para aquel caso en particular. Esta presión, que puede modificarse a lo largo del tiempo según la evolución de cada paciente la llamamos presión objetivo y según las directrices de la Sociedad Europea de Glaucoma, dependen fundamentalmente de la edad del paciente, de la presión en el momento en el que se detectó el glaucoma y del estadio de la enfermedad. Hoy en día se sabe que en glaucoma avanzados, la presión se debe disminuir en mayor cuantía si queremos frenar la evolución de la enfermedad. En cambio, en estadios tempranos el tratamiento puede ser menos agresivo.
Tratamiento Actual del Glaucoma
Tratamiento médico:
Actualmente, el primer tratamiento del glaucoma, salvo en raras excepciones, se basa en el uso de fármacos en forma de colirio (gotas oculares) que disminuyen la presión intraocular. Todos ellos presentan características distintas que les confieren una potencia determinada y unos efectos adversos que han de considerarse de forma individual delante de cada paciente. Es por este motivo que el oftalmólogo debe conocer a su paciente en profundidad y registrar sus antecedentes patológicos y las enfermedades intercurrentes, así como fármacos paralelos que puede estar recibiendo en cada momento. Con frecuencia los pacientes afectos de glaucoma no interpretan que algunos efectos adversos puedan ser debidos a los colirios administrados por su oftalmólogo, por lo que no informan al mismo de su aparición. Es de suma importancia la comunicación médico-paciente y el registro de todos los pormenores que sufra un paciente que en muchas ocasiones esta polimedicado.
Los grandes grupos de colirios utilizados para el tratamiento médico del glaucoma son:
Los análogos de las Prostaglandinas: con el Latanoprost, Travoprost y Bimatoprost como máximos exponentes en el mercado español.
Los fármacos beta-bloqueantes con el Maleato de Timolol, Levobunolol, Carteolol y Betaxolol.
Los fármacos agonistas de los receptores a adrenergicos, como la Brimonidina, la Apraclonidina y la Clonidina
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica , derivados de las sulfamidas como la Dorzolamida,y la Brinzolamida.
Los fármacos colinérgicos como la Pilocarpina si bien fueron los primeros en utilizarse como tratamiento para el glaucoma crónico, son de escaso uso en la actualidad debido a los cambios visuales que provocan por su efecto directo sobre la acomodación y la dinámica pupilar.
Con el fin de facilitar el cumplimiento del tratamiento medico, recientemente han salido al mercado colirios que contienen combinaciones fijas de dos medicamentos, como la unión en un mismo frasco de Maleato de Timolol y Dorzolamida, derivados de las Prostaglandinas con Maleato de Timolol y por ultimo Brimonidina junto con Maleato de Timolol. El uso de combinaciones fijas permite disminuir el numero de gotas a lo largo del dia y mejorar la tolerancia de los colirios al utilizar menos conservantes en su composición.
Tratamiento Láser:
La trabeculoplastia con láser de argón (TPL) se utiliza en ciertos tipos de glaucoma con el fin de mejorar la salida de humor acuoso del globo ocular, mediante pequeñas quemaduras realizadas en la malla trabecular (estructura situada en el ángulo formado por la córnea y el iris). No todos los tipos de glaucoma responden al tratamiento con TPL ni en todos los casos es posible realizarla debido a la anatomia particular de cada paciente.
Tratamiento Quirúrgico:
En algunos casos los colirios y el láser no son suficientes para conseguir reducir la presion intraocular con seguridad. Es entonces cuando entran en escena las diversas técnicas quirúrgicas que reducen dicha presión facilitando la salida del humor acuoso mediante varias técnicas. La Unidad de Glaucoma de nuestro centro tiene experiencia reconocida en estas técnicas, habiendo sido la introductora en España de alguna de ellas.
Cirugía filtrante. La cirugía filtrante utiliza diversos métodos que permiten conseguir una salida alternativa al humor acuoso: las clásicas fístulas quirúrgicas como la Trabeculectomía y las mas novedosas como la Esclerectomía Profunda no Perforante. Recientemente hemos introducido el uso de pequeños dispositivos de drenaje que permitan saltar el obstáculo de salida que provoca el acúmulo de humor acuoso y por tanto el aumento de la presión intraocular. En los casos de peor pronóstico a veces es necesario el uso de implantes de drenaje (Vávulas de Molteno, Ahmed, etc) que constan de un tubo de silicona que conduce al humor acuoso hacia unos reservorios extraoculares que permiten la difusión del acuoso y la disminución de la presión intraocular.
Cirugía ablativa de cuerpo ciliar. En casos de g laucoma sin respuesta a otros tratamientos ,la imposibilidad de conseguir una nueva vía de salida, nos limita las opciones a sólo una: la destrucción parcial del órgano que secreta el humor acuoso: el cuerpo ciliar. Es el caso de la endociclofotocoagulación y la cicloablación ab exerno, que se realiza en quirófano bajo anestesia local utilizando Laáser de Diodo.
Glaucoma agudo de ángulo cerrado
Mucho menos frecuente pero no menos importante es el Glaucoma agudo de ángulo cerrado. Se trata de una entidad muy distinta al glaucoma crónico de ángulo abierto, y con consecuencias visuales diferentes.
El Glaucoma agudo como su nombre define una elevación de la presión de forma brusca. El concepto “de ángulo cerrado” nos informa de que la elevación de la presión intraocular se debe al cierre del ángulo camerular. El ángulo camerular está formado por la unión de la cornea con el iris, y en ese lugar se encuentra alojada la estructura que permite la salida del humor acuoso del globo ocular: la Malla Trabecular y el Canal de Schlemm.
El humor acuoso accede a esa estructura tubular siempre que el “ángulo esté abierto”. Si por cualquier razón funcional o anatómica el ángulo se cierra, las estructuras angulares quedan enterradas y la salida para el humor acuoso se ocluye de forma inmediata. Éste fenómeno es mucho más frecuente en los ojos hipermétropes o pequeñas dimensiones. De modo menos frecuente existen casos de iris que presentan mayor facilidad para apoyarse en el ángulo y cerrarlo temporalmente o cataratas que, en su avance, aumentan de tamaño y inducen el bloqueo en ojos pequeños.
El cierre y la interrupción brusca de la circulación del humor acuoso, provocan una elevación brusca de la presión intraocular a tales niveles, que puede llegar a interrumpir el riego sanguíneo en la parte anterior del globo ocular. El dolor ocular es intenso pudiendo provocar náuseas y vómitos, y si no se consigue la reducción de la presión de forma rápida, las consecuencias son muy graves.
Las altas presiones del glaucoma agudo, provocan la muerte celular de muchos tejidos oculares: de las células nerviosas del nervio óptico, del músculo y del estroma del iris, así como del cristalino y de las células endoteliales corneales. Es por tanto de suma importancia poder atender a estos casos en un experimentado Servicio de Urgencias y administrar el tratamiento hipotensor adecuado para reducir la presión de inmediato, así como las medidas para que no pueda repetirse de nuevo la misma situación.
Afortunadamente la prevención del glaucoma agudo de ángulo cerrado es, en la mayoría de casos, rápida, sencilla y exenta de riesgos: es la iridectomía periférica con Láser YAG. En los ojos con riesgo se practican pequeños orificios que permiten el paso alternativo del humor acuoso.
Texto escrito por la Dra Susana Duch y su equipo de la Unidad de Glaucoma: Dra Elena Millà, Dr. Oscar Buchacra, D.O.O. Fernando Sánchez.
