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Diabetes Ocular
Diabetes ocular, más cerca del éxito
Conoce la Unidad de Retina y Vítreo y su dirección (Dr. J. Ignacio Vela)
La diabetes ocular es un problema de primera magnitud en la atención oftalmológica de los países desarrollados. Es la primera causa de ceguera entre los 20 y 64 años de edad. Un 25% de los diabéticos tienen alguna forma de retinopatía, siendo en el 5% de ellos una forma grave. La retinopatía diabética puede aparecer tanto en la diabetes mellitus de tipo juvenil (tipo I) como en la del adulto (tipo II).
El riesgo de desarrollar retinopatía diabética (RD) es mayor cuanto más tiempo de evolución lleva la enfermedad.
El grado de severidad de la RD depende además de otros muchos factores: tipo de diabetes, edad del paciente, control metabólico, hipertensión y/o hipercolesterolemia asociadas.
A través de complejos mecanismos que aún se encuentran bajo investigación, la circulación sanguínea retiniana sufre dos trastornos principales en la diabetes. Por un lado se reduce el flujo sanguíneo a través de los capilares retinianos (isquemia capilar) con el consiguiente déficit en el aporte de oxigeno y nutrientes a la retina. La retina es uno de los tejidos con mayor consumo de oxígeno de todo el organismo.
Por otro lado se rompe la función de barrera de esos mismos capilares, que en situaciones normales mantiene la retina relativamente aislada de la sangre. Se produce, en consecuencia, el vertido de plasma sanguíneo y lípidos, dentro de las capas celulares de la retina central, denominada mácula, (edema macular). El edema macular es la causa más frecuente de pérdida severa de la visión central de los diabéticos.
La isquemia capilar retiniana es la causante de la aparición de neovasos (nuevos vasos que intentan aportar ese oxígeno deficitario), los cuales derivan en dos de las complicaciones más temidas de la retinopatía diabética: la hemorragia vítrea y el desprendimiento de retina traccional. Si la isquemia alcanza una determinada intensidad, los neovasos crecen a distancia sobre la superficie anterior del iris, lo cual puede aumentar la presión intraocular (glaucoma neovascular)
¿Qué síntomas de alerta puede tener un paciente diabético?
La mayoría de pacientes diabéticos no presentan pérdida de agudeza visual hasta fases muy evolucionadas de su RD. Por este motivo una buena visión no es un dato significativo de ausencia de afectación. En estados avanzados de la afectación ocular por la diabetes, la disminución de visión puede ser ya irreversible , por lo que nunca debe esperarse a llegar a esta fase para consultar al oftalmólogo.
Durante la vida del paciente diabético, la enfermedad retiniana puede evolucionar según diferentes tipos:
- Retinopatía de fondo : Es el grado más leve de afectación retiniana por la diabetes. El retinólogo detecta pequeñas alteraciones en los vasos sanguíneos de la retina con fugas de fluído y/o sangre. En esta fase inicial puede haber o no disminución de su visión. Su oftalmólogo le informará sobre si es preciso realizar algún tratamiento en esta fase.
- Edema macular: Es la causa más frecuente de pérdida de visión en el diabético. Su pronóstico depende extraordinariamente de que el diagnóstico sea muy temprano, antes de que el paciente sea consciente de la caída de la agudeza visual.
- Retinopatía diabética proliferativa (RDP): Constituye la progresión severa de la retinopatía de base. En este tipo de RD aparecen y crecen unos vasos anómalos sobre la retina, que son los llamados neovasos retinianos. Los neovasos son estructuras muy débiles que sangran con facilidad y son los que originan las hemorragias intraoculares (hemorragia vítrea) que frecuentemente presentan los pacientes con retinopatía diabética muy evolucionada. En esta fase de la RD puede hallarse una disminución de agudeza visual muy severa e incluso ceguera.
La importancia del diagnóstico
Para hacer un diagnóstico adecuado y precoz de la RD deben hacerse exámenes periódicos del fondo de ojo desde el inicio de la enfermedad.
Se recomienda internacionalmente un control semestral o anual del fondo de ojo (dependiendo del tipo de diabetes) desde el inicio de la enfermedad para diagnosticar la RD. En esta exploración su oftalmólogo dilatará la pupila con colirios midriáticos y explorará la retina con instrumentos específicos para ello. De este modo se diagnostica la RD en fases iniciales, lo que hace posible realizar tratamientos que permitan evitar la progresión a las fases de RDP, tan devastadoras para la visión.
En ocasiones su oftalmólogo ampliará su exploración realizando pruebas complementarias que ayudan a tener un mejor conocimiento de la evolución y permiten planificar el tratamiento posterior con la mayor exactitud posible. Las más utilizadas son: retinografías (fotografías de la retina para tener un control evolutivo más exacto), angiografía fluoresceínica (AFG) (fotografías especiales de la retina con un contraste endovenoso), la tomografía de coherencia óptica (OCT) (análisis de las capas y los grosores de la retina)
Tratamientos, las armas del oftalmólogo
Con el desarrollo de la endocrinología, tras la introducción de la insulina en 1921 y otros tratamientos médicos y antibióticos, se ha ido mejorando extraordinariamente la esperanza de vida de los diabéticos. Paradójicamente, a mayor supervivencia, más prolongado es el tiempo en que la retinopatía puede evolucionar. Está ampliamente demostrado que la frecuencia y la gravedad de la retinopatía están estrechamente relacionados con el tiempo de duración de la enfermedad endocrina. Afortunadamente, un mejor control metabólico siempre mejora el pronostico ocular, atendiendo especialmente a los niveles en sangre de glucosa, y colesterol, así como a la hipertensión arterial.
En la historia del tratamiento de las complicaciones oculares de la diabetes encontramos dos aportaciones cruciales: el láser y la microcirugía.
La primera fue el desarrollo de los láseres en oftalmología para la fotocoagulación de la retina. Gracias a ello, se tratan con notable eficacia los dos trastornos fundamentales, fotocoagulandose tanto las áreas isquémicas como las áreas edematosas. Aplicando el láser de manera temprana, cuando la retinopatía empieza a evolucionar, se reduce la progresión de ésta a las formas más graves.
El segundo paso de gigante ha llegado de la mano de las nuevas tecnologías de microcirugía endoocular. Especialmente en los últimos quince años se han perfeccionado sistemas de iluminación, corte, aspiración, fotocoagulación con láser y manipulación de la retina, que permiten que muchos pacientes afectos de hemorragia vítrea y otras complicaciones de la RD proliferativa, puedan recuperar su visión o, al menos, puedan ver estabilizada la devastadora evolución de la retinopatía diabética proliferativa.
Datos importantes para el paciente diabético:
El adecuado control de su diabetes es el principal factor decisivo para el pronóstico de su retinopatía diabética. La RD no provoca disminución de agudeza visual al inicio. Por tanto puede haber RD sin afectación de la visión.
Su oftalmólogo podrá realizar los tratamientos adecuados en el momento preciso si se detectan las alteraciones retinianas a tiempo. Los tratamientos de la retinopatía diabética con láser y con cirugía vitreorretiniana son tratamientos complejos y muy específicos de esta enfermedad y deben realizarlos oftalmólogos especializados en ello.
El lector debe comprender con rapidez que sólo mediante un control periódico y precoz de todos los pacientes diabéticos y durante toda su vida, podremos controlar esta enfermedad ocular. El éxito final de la medicina actual está en hacer llegar con rapidez y eficacia las mejores técnicas al mayor número de pacientes que de ellas se puedan beneficiar.
Texto escrito por los Dres. Ignacio Vela y David Andreu.
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