La Cirugía Refractiva

Conoce la Unidad de Cirugia Refractiva  y su dirección (Dr. D. Andreu)

 

Las técnicas de cirugía refractiva  se han desarrollado para eliminar o reducir los defectos de refracción. Estos son clásicamente los que nos obligan a llevar gafas o lentillas,  como la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo. 

Se debe añadir la presbicia (vista cansada), fenómeno natural de pérdida de la capacidad de enfocar los objetos cercanos que se inicia habitualmente entre los 40 y los 45 años de vida.

 

 

En el ojo emétrope (normal) la imagen se enfoca en la retina. Hasta la edad media se ve nítido tanto de lejos como de cerca. Posteriormente la presbicia limita la visión cercana.

 

En la miopía la imagen se enfoca por delante de la retina, por ser su longitud mayor o por tener la córnea más curva. La imagen de los objetos lejanos es borrosa. En miopías elevadas pueden asociarse enfermedades como degeneraciones retinianas, cataratas o glaucoma crónico.

 

En la hipermetropía la imagen se enfoca por detrás  de la retina, por ser un ojo corto o por tener la córnea demasiado plana. La imagen es borrosa principalmente de cerca. La presbicia suma sus efectos a la hipermetropía. Son ojos con mayor riesgo de glaucoma agudo.

 

En el astigmatismo la imagen se enfoca diferentemente según el eje de luz que incide, generalmente porque la córnea no es esférica. Las imágenes se desenfocan  e incluso se distorsionan. Puede asociarse a la hipermetropía o la miopía.

 

Tanto por su frecuencia entre la población como por el efecto limitante o incluso invalidante de las funciones intelectuales que producen estos trastornos,  las soluciones quirúrgicas han experimentado una extraordinaria demanda.

 

Los procedimientos quirúrgicos actualmente aceptados han ofrecido tasas de exactitud y seguridad  tan altas y tasas de complicaciones tan bajas que se han puesto a la cabeza de todos las solucions quirúrgicas que ofrece la medicina en la actualidad.

 

 

 

Las técnicas de cirugía refractiva se realizan principalmente sobre la córnea, de modo extraocular. En este grupo engloban las técnicas con Láser Excimer, las técnicas incisionales y los implantes  intracorneales.

Las técnicas intraoculares consisten en la introducción de lentes intraoculares, bien sea conservando el cristalino (lentes fáquicas) o bien reemplazando el cristalino por una lente adecuada al defecto de refracción que presenta el paciente.

La cirugía refractiva tiene como objetivo la corrección de los defectos de refracción permitiendo así la no dependencia de las gafas o lentillas de contacto.

 

 

Es la técnica de mayor uso. Después de unos años de gran desarrollo tecnológico, ha alcanzado niveles de exactitud y seguridad extraordinarios.

 

Realiza un remodelado  preciso y homogéneo de la córnea, cambiando su curvatura, lo que modifica su potencia dióptrica.

 

Inicialmente se levanta un lentículo corneal de 130-150 micras de grosor mediante un instrumento de corte (microqueratomo automático). Posteriormente, sobre el lecho descubierto, el  láser modifica la superficie y el grosor de la córnea. Inmediatamente después se recoloca la lámina sin necesidad de sutura.

 

Para la elaboración  del lentículo corneal,  nuestros equipos quirúrgicos utilizan un instrumento automático denominado Microqueratomo Pendular.

 

La operación dura pocos minutos y permite una rápida recuperación visual. Se aplica con seguridad en miopías de hasta 8 dioptrías  y en hipermetropías de hasta 6 dioptrías, con o sin astigmatismo asociado. También se pueden corregir hasta 5 dioptrías de astigmatismo.

 

Instituto Condal de Oftalmología realiza sus tratamientos LASIK con el Láser AMARIS (plataforma Schwind) 

 

Una importante mejora se ha desarrollado en el campo del tratamiento personalizado. Los tratamientos personalizados pueden tratar de modo individualizado las irregularidades de la curvatura corneal de cada ojo. Utilizan tecnología de frente de onda  que  cuantifican las denominadas aberraciones ópticas obtenidas en la topografía corneal. Esta información se transfiere informáticamente al láser para que a la vez que trata las dioptrías  pueda ayudar a regularizar la córnea. En nuestra plataforma, esta útil tecnología se denomina ORK. 

 

Lentes intraoculares

 

Las lentes intraoculares son una alternativa para los ojos que presentan grandes defectos refractivos (miopía o hipermetropias altas), córneas delgadas o irregulares,  personas con edad próxima a la aparición de cataratas donde no se recomienda la aplicación del láser EXCIMER. La elección de una técnica u otra, va a depender del criterio del cirujano, y de las características anatómicas y funcionales del ojo a ser intervenido. 

 

Lentes intraoculares fáquicas

 

 

Mediante la introducción de lentes intraoculares se pueden corregir grandes defectos refractivos. Existen dos localizaciones: entre la córnea y el iris y entre el iris y el cristalino.

 

Las segundas se denominan ICL (Lentes Epicapsulares o Intraocular Contact Lenses). A través de una mínima incisión (3 mm) se introduce una lente flexible detrás de la pupila. Estas lentes se manufacturan por encargo con las medidas precisas de cada ojo. Pueden tratar tanto la miopía como la hipermetropía e incluso el astigmatismo (ICL tóricas). Tampoco requiere ingreso y se realiza con anestesia tópica o local.

 

No todos los ojos pueden albergar una lente intraocular tipo ICL.  Debe medirse el espacio entre la córnea y el cristalino para asegurar esta capacidad. En todos los casos debe hacerse un tratamiento preventivo con Laser YAG sobre el iris para evitar el riesgo de aumento de la presión intraocular .

 

La ICL es una excelente alternativa para los casos en que no es adecuado aplicar el LASIK: principalmente para graduaciones por encima de los límites recomendados o córneas con grosores insuficientes, principalmente en personas de menos de 40 años

 

La recuperación visual es prácticamente inmediata, es estable, ofrece una excelente calidad visual y es reversible, ya que las lentes se pueden extraer sin dificultad.

 

En algunos casos con la implantación de la ICL podemos lograr un incremento de hasta 2 líneas en la agudeza visual, siendo así una excelente opción quirúrgica en los casos donde existe una baja visión previa a la intervención.

 

Extracción del cristalino con implante de lente intraocular monofocal

 

Es la técnica de facoemulsificación, que puede aplicarse tanto sobre cristalinos cataratosos, como sobre cristalinos trasparentes en pacientes más jóvenes. Es un procedimiento extraordinariamente experimentado desde hace 20 años, ya que la catarata es la operación ocular más realizada en todo el mundo.

La colocación de una lente intraocular adecuadamente ajustada en sus dioptrías permite eliminar la miopía o la hipermetropía del paciente. Su gran inconveniente es la pérdida de enfoque en visión cercana (presbicia) que en pacientes de menos de 45 años representa una importante limitación.

 

Extracción del cristalino con Implante de lente intraocular multifocal

 

Las nuevas  lentes intraoculares multifocales están diseñadas para conseguir que las imágenes situadas a larga, media y cercana distancia, tengan un enfoque suficiente. En pacientes seleccionados según sus requerimientos visuales, éstas lentes ofrecen resultados extraordinarios. En la mayoría de los casos se puede ver bien de lejos y de cerca sin gafas aunque puede convenir un apoyo con gafas en visión cercana sostenida o en visión intermedia. Entre sus inconvenientes destaca que en baja iluminación los focos de luz se ven rodeados de tenues coronas, aunque fenómenos como éste tienden a atenuarse con el tiempo. Nuestro centro ha adquirido gran experiencia en este tipo de implantaciones en el curso de 2006-2007.

 

Queratotomía arcuata

 

Técnica aplicada en el tratamiento del astigmatismo. Mediante unas incisiones de grosor parcial en los lados de la  córnea, realizada en los meridianos más curvos, se consigue que esta curvatura se aplane y se reduzca así el valor del astigmatismo. Solemos asociarla a otras técnicas de cirugía refractiva para reducir altos astigmatismos.

 

Anillos Intracorneales (Intacs)

La colocación de anillos de material plástico en el espesor de la pared corneal permite modificar también su curvatura. Tienen cada vez mayor aplicación en casos de córneas de morfología patológica (como en el caso del queratocono).

 

 

Otras técnicas:

La queratotomía radial, en la actualidad ha sido totalmente sustituida por las nuevas técnicas.

 

La aplicación del láser excímer directamente sobre la superficie de la córnea (PRK), sin levantar previamente una lámina (lo que le diferencia del LASIK), ha sido sustituida por éste en la mayoría de los casos.

 

La variante del LASIK llamada LASEK permite la aplicación del láser sin realizar un corte laminar sobre la córnea. Se levanta el epitelio corneal y se conserva para conseguir una superficie cerrada al acabar la cirugía. Puede ser útil en casos de córneas insuficientemente gruesas para el LASIK. Sin embargo la recuperación visual es más lenta y las molestias o el dolor aparecen con frecuencia.

 

 

Una vez se anestesia la superficie ocular con unas gotas de anestésico se coloca un delicado separador de los párpados, para evitar su cierre.

 

Después el microqueratomo realizará la lámina de córnea. Durante este proceso, que dura menos de 7 segundos, se produce un oscurecimiento visual y un ligero disconfort. (1)

 

Una vez evertida  la lámina corneal el paciente deberá mirar fijamente un punto rojo mientras el láser esté actuando sobre la córnea. Ello permite que el remodelado esté bien centrado y sea exactamente el que se requiere para obtener el resultado planeado. En este paso el/la paciente no siente ninguna sensación.(2)

 

Finalmente se recoloca la lámina y tras asegurar su adecuada aposición queda finalizada la intervención. No se requiere ningún tipo de sutura. (3)

 

Mediante estas avanzadas técnicas ya no se requiere ingreso en clínica dado que se realizan bajo anestesia tópica (gotas) con una rápida recuperación visual. El paciente puede marcharse  a su domicilio con los ojos destapados.

 

Durante el primer período del postoperatorio algunos pacientes refieren alguna molestia que se resuelve espontáneamente en menos de 6  horas, como lagrimeo y escozor. Se recomienda en este período mantener los ojos cerrados con suavidad.

 

Habitualmente en 48 horas el paciente se puede reincorporar a su actividad laboral.

 

Se realiza siempre una revisión a las 24 horas y posteriores controles a los 10 días  y  2-3 meses, momento en el que se emite el alta médica definitiva en la mayoría de los casos.

 

Al día siguiente más del 80% de los pacientes ya alcanzan su visión máxima. El resto lo consiguen en pocos días. En determinados casos se aplican intencionadamente hipercorrecciones para compensar variaciones posteriores esperables. Debido a ello los hipermétropes pueden estar transitoriamente miopes y los miopes transitoriamente hipermétropes.

 

Muchos pacientes miopes de más de 40 años, tras el Lasik mejoran extraordinariamente su visión lejana pero pueden necesitar gafas para la lectura al hacerse entonces manifiesta la presbicia.

 

 

 

Buena parte de del éxito de la operación se sustenta en la visita preoperatoria. Es una entrevista especialmente cuidadosa en la que se valora: las razones del paciente para solicitar la intervención, la exploración oftalmológica completa y las mediciones específicas necesarias. La intolerancia al uso de lentes de contacto y las incomodidades del uso de gafas correctoras suelen ser las razones  más frecuentes para solicitar la operación.

 

El buen resultado final de la operación depende del propio acto quirúrgico, pero en gran medida también depende de que la valoración preoperatoria se realice con el mayor rigor y precisión. El análisis de los riesgos y la explicación de lo que el paciente experimenta durante todo el proceso reciben una atención especial.

 

Se analizan específicamente:

 

El diámetro de la pupila en situación de penumbra (pupilometría) (1)

la morfología de la superficie de la córnea (topografía computarizada de cara anterior (C-Scan) y de cara posterior (Orbscan) (2)

el grosor de la córnea en micras (paquimetría ultrasónica) (3) y

la graduación con y sin dilatación pupilar (4).

Las mediciones preoperatorias exigen que el paciente no lleve lentes de contacto una semana antes si son blandas y dos semanas o incluso más, si son duras.

 

El candidato ideal para el Lasik debe haber cumplido 18 años y no haber tenido ningún cambio en su graduación en los últimos 12 meses. Algunas enfermedades y el embarazo son contraindicaciones  absolutas para la operación.

 

El objetivo fundamental de estos procedimientos es que el paciente pueda desarrollar su vida habitual sin gafas ni lentillas.

 

 

La técnica del LASIK es extraordinariamente precisa gracias a que el láser es capaz de eliminar  capas microscópicas de la pared corneal. Un ejemplo ilustra claramente éste fenómeno: El grosor de córnea que trata el láser para eliminar una dioptría de miopía es de 12 micras en los láseres más avanzados. La graduación se trata en intervalos de 0,25 dioptrias que corresponden cada uno al extremadamente fino grosor de 3 micras. Un glóbulo rojo de la sangre tiene un diámetro de 7 a 10 micras. Esta comparación nos permite entender por qué ésta técnica quirúrgica llega a los límites de la precisión biológica alcanzadas por la tecnología médica.

 

Sin embargo la córnea es un tejido vivo con diferentes grados de resistencia mecánica y con cierta capacidad de reacción cicatrizal, lo que depende en última instancia de las caracteristicas biológicas, genéticas y de la  biomecánica corneal de cada paciente. Por ello la diana real de estas técnicas se sitúa en ± 0,75 dioptrías. Con este intervalo se consigue en la mayoría de casos que el/la paciente no necesite usar gafas o lentillas en su vida habitual. En algunos casos (por debajo del 10%) la presencia de un residuo de dioptrías que significativamente afecte a la calidad visual del paciente puede ser razón para realizar un retratamiento con láser, que suele aplicarse entre los 3 y los 6 meses.

 

Los resultados de la cirugía refractiva tienen una repercusión extraordinariamente positiva en la calidad de vida de los pacientes.

 

 

 

Para la mayoría de los pacientes  ésta técnica no resulta superior en sus resultados aunque sí encarece el procedimiento y alarga el tiempo quirúrgico. 

 

 

La calidad visual no sólo depende de la agudeza visual (capacidad de discriminar objetos muy pequeños, medido en fracciones de 10). Las aberraciones ópticas miden otras complejas condiciones visuales de gran importancia (sensibilidad al contraste, la visión en bajas condiciones de iluminación, etc) . Las aberraciones pueden originarse en todo el recorrido de la luz desde la córnea hasta la retina (principalmente en la córnea y en el cristalino)

Los esfuerzos de algunas compañías para tratar con lasik las aberraciones ópticas totales del ojo sobre la córnea no han conseguido mejorar los resultados, incluso a pesar de sostener estas expectativas y su sobrecoste con campañas de marketing. Los principales investigadores opinan que sobre la córnea  no deben tratarse las aberraciones totales sino sólo las aberraciones de la misma córnea. Esto es lo que practican otras avanzadas tecnologías entre las  se encuentra la denominada ORK (plataforma de láser AMARIS).

 

 

Cualquier técnica quirúrgica trata las dioptrías medidas en el momento de la exploración previa. Ello no impide los cambios de la graduación en los casos en que la miopía progresa a lo largo de la vida del paciente. Afortunadamente este fenómeno es poco frecuente y puede tratarse en el futuro de nuevo con LASIK u otras técnicas refractivas.

 

 

Al tratar superficialmente la córnea, el lasik no aumenta (ni disminuye) el riesgo de desprendimiento de retina, glaucoma o catarata que tiene cada paciente por su grado de miopía o hipermetropía. Por ello los pacientes deben seguir sus revisiones oftalmológicas periódicas indefinidamente.

 

 

Todo procedimiento quirúrgico humano puede producir complicaciones. Dado que la cirugía refractiva se aplica sobre ojos sanos, ha tenido que desarrollarse bajo una elevada exigencia de seguridad para los pacientes.

Gracias a ello las complicaciones leves son poco frecuentes y las graves extremadamente infrecuentes.

En la visita preoperatoria y en el documento de consentimiento informado se analizan estos riesgos detenidamente.